نویسنده : حسن طباطبایی|
برنامه پزشک خانواده در قوانین بالادستی مورد تأکید قرارگرفته تا با اجرای کامل آن کاهش هزینه‌های نظام سلامت، شفافیت در چرخه ارجاع و درمان بیماران و جلوگیری از تقاضای القایی محقق شود، درصورتی‌که با گذشت ۱۷ سال از اجرای آن اهداف موردنظر تحقق‌نیافته! حالا قرار است در دولت سیزدهم متفاوت از گذشته اجرایی شود. اما آن موانعی که سال‌های سال طرح را معلق نگه‌داشته، همچنان به قوت خود باقی است و نمی‌توان در کوتاه‌مدت موانع و اشکالات را از میان برداشت.
طرح پزشک خانواده در برنامه‌های چهارم و پنجم و ششم توسعه پیش‌بینی‌شده و سیاست‌گذاران و متولیان نظام سلامت به‌اتفاق بر مزایا و اهمیت آن تأکیددارند و از حدود یک دهه قبل به‌صورت آزمایشی در دو استان فارس و مازندران اجرایی شده، حال اینکه اجرای آزمایشی، خروجی مناسبی نداشته و کام پزشکان و مراقبین سلامت را تلخ کرده است.
در تعریف پزشک خانواده آمده، «نوعی از طبابت است که در آن پزشکان خانواده به‌صورت مستقیم با خانواده‌ها در تماس‌اند. این پزشکان مراقبت‌های اولیه را بر عهده‌دارند و پزشک سلامت‌نگر هستند یعنی علاوه بر درمان بیماری، به بهداشت جسم و روان افراد تحت پوشش خود نیز توجه دارند. پزشکان خانواده در صورت صلاحدید، بیماران را به پزشکان متخصص (متخصصین پزشکی خانواده، داخلی، جراحی و …) ارجاع می‌دهند و پزشک متخصص نتیجه معاینات، نوع بیماری و اقدامات درمانی و پیگیری‌های لازم را به پزشک خانواده دوره‌دیده اعلام می‌کند.»
نقطه‌ضعف اساسی
در حال حاضر حدود ۷هزار پزشک خانواده روستایی و ۴۳۰۰پزشک خانواده شاغل در نظام ارجاع شهری فعالیت دارند که به گفته معاون بیمه و خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت، خدمات بهداشتی و درمانی به ۲۰میلیون نفر جمعیت روستایی و ۶میلیون جمعیت شهری ارائه می‌شود.
پاشنه آشیل و مهم‌ترین نقطه‌ضعفی که سبب شده برنامه پزشک خانواده اجرایی نشود، سیستم نظام ارجاع است. هیچ‌یک از متولیان نظام سلامت تردید ندارند که از مزیت‌های اجرای این برنامه؛ منطقی شدن تجویز دارو و درمان است و دسترسی و عدالت بهتری برای دست‌یابی مردم به خدمات سلامت ایجاد می‌شود و درنهایت از میزان هزینه‌های دولت در عرصه‌های درمانی کاسته می‌شود. با این اتفاق امید به زندگی مردم افزایش‌یافته و درعین‌حال میزان هزینه افراد و دولت برای سلامت کاهش می‌یابد. اما همان‌طور که کمال حیدری، معاون بهداشت وزارت بهداشت، می‌گوید: «نقطه‌ضعف اساسی که باعث شد برنامه پزشک خانواده اجرایی نشود، سیستم نظام ارجاع است و نفس برنامه پزشک خانواده بحث سیستم ارجاع است که معاونت درمان در حال بررسی آن است.»
گفته می‌شود، طرح پزشک خانواده پیش‌نیاز اجرای قانون نظام ارجاع است، به‌طوری‌که اگر بیمار بخواهد برای درمان اقدام کند، ابتدا باید به پزشک خانواده که پزشک عمومی است مراجعه کند که در بیشتر مواقع با تجویز پزشک عمومی نیازی به مراجعه به پزشک متخصص نیست و اگر درمان نیازمند اقدامات تخصصی باشد همان پزشک خانواده، بیمار را به پزشک متخصص ارجاع می‌دهد و اگر بیمار نخواهد درمان خود را از کانال این طرح دنبال کند، هزینه‌های درمان او آزاد محاسبه خواهد شد و مشمول بیمه نمی‌شود.
همایون سامه یح نجف‌آبادی، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی با بیان اینکه در برخی مواقع بیماران برای درمان یک بیماری ممکن است به پنج پزشک متخصص مراجعه کنند و پس از اقدامات تشخیصی و درمانی متعدد متوجه می‌شوند درمان آن‌ها توسط یک پزشک عمومی امکان‌پذیر بوده است، می‌گوید: «طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع از اقدامات تشخیصی غیرضروری و همچنین تحمیل هزینه‌های درمانی اضافه به بیماران پیشگیری می‌کند و نقش مؤثری در کاهش دوره درمان و همچنین کاهش سرانه دارو در کشور دارد.»
حفظ سلامت افراد در بهترین حالت نیازمند مجموعه قواعد، مقررات، آیین‌نامه‌ها و همچنین مدل ارائه خدمت است تا بتوانیم در نظام ارائه خدمت مسیر مشخصی را تعریف کنیم و بیماران از مسیر تعیین‌شده، ایستگاه‌های مختلف تشخیصی، درمانی و توان‌بخشی را طی کنند که این مسیر مشخص، نظام ارجاع سلامت است. مبتنی بر اظهارات شهرام توفیقی، عضو گروه آینده‌نگری، نظریه‌پردازی و رصد کلان سلامت فرهنگستان علوم پزشکی کشور، «نخستین موضوعی که در این زمینه نیاز داریم این است که ساختار و مدل ارائه خدمت طبق ضوابط نظام ارجاع سلامت تعریف شود که نقطه شروع آن همان پزشک خانواده است. همچنین در گام دیگر ضرورت دارد بیمه تکمیلی و بیمه مکمل طبق اسناد بالادستی تعریف شوند چون تا زمانی که بیمه تکمیلی مابه‌التفاوت هزینه‌های دولتی و هزینه‌های آزاد را پرداخت کند، شاهد شکل‌گیری و اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده نخواهیم بود زیرا بیمه تکمیلی و بیمه مکمل باید خدماتی را ارائه دهند که زیرپوشش بیمه پایه نیست.»
جراحی بزرگ در حوزه ساختار، نظام پرداخت، خدمات پوششی و خدمات بیمه‌ای به‌منظور اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده از مطالبات کارشناسان نظام سلامت است، زیرا به باور آن‌ها، استقرار نظام ارجاع، خرید راهبردی و پزشک خانواده بیش از آنکه یک فعالیت تکنیکی و ساختاری باشد، یک رفتار سیاسی است. باید اعمال قدرت از مجموعه نهادهای حاکمیتی شکل بگیرد و فقط سیاستمداران و کانون‌های قدرت می‌توانند این مشکل را حل کنند، چراکه مشکل اصلی ما در استقرار نظام ارجاع و پزشک خانواده مشکل فنی نیست؛ استقرار آن‌یک فعالیت درجه اول حاکمیتی است نه وزارتخانه‌ای و ضرورت دارد مسئولان درجه اول حاکمیت ازجمله سران قوا، وزیران، نمایندگان مجلس، قضات و سایر نهادهای حاکمیتی همه باهم اراده کنند تا قانون نظام ارجاع سلامت و پزشک خانواده در کشور شکل بگیرد به این معنا که هیچ‌یک از مسئولان درجه‌یک نظام خارج‌ازمسیر پزشک خانواده و نظام ارجاع سلامت درخواست خدمت نکنند. اما شهرام توفیقی اظهار تأسف می‌کند از اینکه تاکنون هیچ‌یک از روسای قوا، نمایندگان مجلس، وزرا و معاونان آن‌ها این طرح را به‌عنوان یک اراده سیاسی نه شناخته و نه برای استقرار آن راه‌حلی دارند.
وزارت بهداشت مجری نظام ارجاع نباشد
این کارشناس حوزه سلامت ادامه می‌دهد: به نظر می‌رسد آنچه برای مسئولان و نهادهای حاکمیتی کشور نهادینه‌شده این است که استقرار نظام ارجاع و پزشک خانواده وظیفه وزارت بهداشت است درحالی‌که این مهم یک جراحی عمیق و نیازمند اراده سیاسی حاکمیتی است. در هیچ‌یک از کشورهایی که نظام ارجاع وجود دارد، وزارت بهداشت مجری آن نیست بلکه این مسئولیت بر عهده سازمان‌های بیمه‌گر است و حاکمیت از آن‌ها حمایت می‌کند. زیرا وزارت بهداشت و همه اعضای کادر درمان با نظام ارجاع تعارض منافع دارند و نمی‌توان از آن‌ها به‌عنوان مجریان این قانون انتظار استقرار و اجرای آن را داشت؛ بیمه‌ها باید در این بخش وارد عمل شوند و حاکمیت با رفتار سیاسی مناسب از آن‌ها حمایت کند.
به اعتقاد توفیقی، استقرار نظام ارجاع به دلیل عمیق بودن اصلاحات موردنظر، نیازمند صرف زمانی ۱۰ ساله است که با توجه به اینکه قانون مجلس است مسئولیتی حاکمیتی بوده و باید به‌گونه‌ای باشد که با تغییر رئیس‌جمهور نیز اهداف آن دنبال شود و هرکسی که رئیس‌جمهور یا وزیر بهداشت شد مکلف به اجرای آن باشد و همه نهادهای حاکمیتی از مجلس شورای اسلامی و قوه قضائیه گرفته تا مجمع تشخیص مصلحت و بازرسی کل کشور اجازه ندهند این طرح ملعبه رئیس‌جمهور و یا وزیران بهداشت شود. اگر این مهم تحقق یابد در بخش عظیمی از سرمایه‌های کشور که صرف نظام سلامت می‌شود صرفه‌جویی خواهد شد.
بحث منابع نیز از دیگر نقاط ضعف و دلایل عدم اجرای برنامه پزشک خانواده عنوان‌شده، طرحی که بهرام عین‌اللهی، وزیر بهداشت و درمان اجرایی شدنش را تا نیمه دوم امسال وعده داده، اما بالغ‌بر یک ماه از نیمه دوم سال گذشته و هنوز خبری از اجرای آن نیست و از شروط این اتفاق تخصیص بودجه است. اگرچه مصطفی رضایی، رئیس مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت و درمان، مهم‌ترین چالش بلاتکلیفی و تعلیق این طرح را نبود عزم کافی در میان مدیران عنوان کرده، اما عزم جدی بدون محرک مالی و فراهم‌سازی زیرساخت‌ها نمی‌تواند اثربخش باشد. مقامات وزارت بهداشت نیز یکی از موانع اصلی طرح را نبود بودجه و تأمین منابع می‌دانند. سازمان برنامه‌وبودجه هم برای تأمین منابع مالی قول مساعد داده و قرار است این طرح شکست‌خورده، با توجه به تجارب قبلی و نسخه‌های گذشته، به شکلی جدید اجرایی شود.
طی این سال‌ها باروی کار آمدن پنج وزیر در دولت‌های مختلف، شکل‌های متفاوتی از برنامه پزشک خانواده در مناطق شهری و روستایی اجرایی شده و با تغییر مدیران دستخوش تغییر و تحول شده است، درحالی‌که کارشناسان نظام سلامت معتقدند، با اجرای یک نسخه واحد، با سرانه مشخص و نظام پرداخت یکپارچه، می‌توان برنامه را به‌طور دقیق اجرا و ساماندهی کرد.
وزیر بهداشت، دراین‌باره گفته است «حتما باید برنامه‌ای واقعی و نه خیالی برای اجرای پزشکی خانواده تهیه شود. در دنیا ثابت‌شده که هر کشور با توجه به شرایط خودش می‌تواند برنامه‌ها را اجرا کند و هیچ کشوری نمی‌تواند برای کشوری دیگر، نسخه‌ای تجویز کند و باید با توجه به شرایط بومی ایران، برای اجرای پزشکی خانواده اقدام کنیم.»
طرح جدید پزشک خانواده متشکل از چند بسته خدماتی است و بر توسعه پزشکی خانواده برای ۵۷ میلیون جمعیت شهری در برنامه ششم توسعه و سند تحول دولت سیزدهم تأکید شده است. مصطفی رضایی، رئیس مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت و درمان به خبر آنلاین می‌گوید: «اساسی‌ترین راهبرد این سند موضوع توسعه پزشکی خانواده در شهرهای بالای ۲۰ هزار نفر است که در این زمینه از تجربیات دو استان فارس و مازندران نیز استفاده‌شده است و برای هر ۲۵۰۰ نفر جمعیت یک پزشک و یک مراقب پیگیر سلامت در نظر گرفته می‌شود.»
به گفته رضایی، «به ازای هر ۳۰ هزار نفر جمعیت در منطقه یک کارشناس تغذیه و مشاور روانشناس خدمات ارائه می‌دهند. مشاورین صنعتی و بهداشتی هم به فراخور نیاز منطقه‌ای که طرح در آنجا اجرا می‌شود به کار گرفته خواهد شد. تفاوت اصلی طرح نسبت به ۱۸ سال قبل هم همین است، اینکه ارائه خدمات با انعطاف بیشتری انجام می‌شود و قرار است مراقبین سلامت در هر حوزه‌ای که نیاز مردمی در آن زمینه احساس می‌شود، به کار گرفته شوند.»
از اعتبارات و منابع، نظام ارجاع و پرونده الکترونیک سلامت به‌عنوان سه ضلع برای اجرای پزشک خانواده نام می‌برند و رئیس مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت می‌گوید: «اگر موانع پرونده الکترونیک و یکپارچه شدن آن در بخش خصوصی، دولتی و در سطح یک و دو و سه انجام و پرونده الکترونیک شکل گیرد، در آن قالب نظام ارجاع به‌راحتی شکل خواهد گرفت. با اجرای طرح پزشک خانواده بسیاری از هزینه‌های درمان کاهش می‌یابد. بسیاری از خدمات ما در سطح یک، پیشگیرانه است، به‌طور مثال خدمات غربالگری سرطان که یکی از آن‌ها غربالگری سرطان روده بزرگ است؛ هزینه غربالگری این بیماری با هزینه سرسام‌آور شیمی‌درمانی قابل‌مقایسه نیست و پیشگیری و سرمایه‌گذاری در بخش بهداشت و غربالگری قطعا به نفع نظام است و تنها راه سرمایه‌گذاری در نظام بهداشت اجرای پزشک خانواده است.»
نقش تعارض منافع در بلاتکلیفی طرح
پدیده تعارض منافع نیز، یکی از موانع اصلی اجرای کامل برنامه‌های اصلاحی در نظام سلامت به شمار می‌رود. متخصصان پزشکی خانواده در این زمینه مطرح می‌کنند: «مدیری که در نهادی دولتی سمت می‌گیرد باید در انتصاب مدیران سطح پایین‌تر، فراتر از آشنایی، رفاقت و نسبت فامیلی عمل کند و شاید لازم باشد در حوزه نظارتی نهادهای مسئول در راستای شفاف‌سازی درآمدها، هزینه‌ها و فعالیت‌ها به‌طورجدی پای‌کار بیایند و با راهبردهای شفافیت و اعلام عمومی منافع شخصی افراد مرتبط با قراردادها و تصمیم‌گیری‌ها برای بهبود این چالش اقدام قاطع به عمل‌آورند.»
ابراهیم نوری گوشکی، متخصص پزشکی خانواده دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، تأکید می‌کند که اهمیت موضوع تعارض منافع در نظام بهداشت و سلامت کشور بر هیچ‌کس پوشیده نیست. برنامه‌های گوناگون اصلاح نظام سلامت ایران همچون برنامه‌های مربوط به پزشک خانواده، پوشش همگانی بیمه سلامت و پرونده الکترونیک سلامت به این دلیل به اهداف خود و موفقیت دست نیافته‌اند که کژ کارکردی‌های بسیاری در نظام حکمرانی کشور همچون برخی دیگر کشورها وجود دارد. ازاین‌رو است که در دیگر کشورها سعی شده است با توسعه ادبیات حکمرانی خوب و تقویت و اصلاح نظام حکمرانی بر این‌گونه مسائل و ناکارآمدی‌ها فائق آیند.
گلایه پزشکان خانواده از حقوق دریافتی
نارضایتی پزشکان خانواده از حقوق دریافتی و عدم تعیین سرانه واقعی مطابق نرخ تورم ، از دیگر مشکلات حاکم بر اجرای این برنامه است و به علت عدم رشد سرانه پزشک خانواده متناسب با نرخ تورم، تناسبی میان درآمدها و هزینه‌ها وجود ندارد. دراین‌باره مهدی رضایی، معاون بیمه و خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت عنوان می‌کند: «باوجود تورم رسمی ۴۲ تا ۴۵ درصد، رشد حقوق کارکنان دولت ۱۰ درصد بوده است و در همین زمینه ترمیم حقوق در دستور کار قرار گرفت و بر این اساس ما هم گله پزشکان را کاملا قبول داریم، اما با توجه به منابع سازمان بیمه سلامت، بیش از
۳۰درصد توانایی افزایش تعرفه خدمات را نداریم. درواقع رقمی را پذیرفتیم که بتوایم متناسب با آن پرداخت هم انجام دهیم و خوشبختانه تا این لحظه از سال بدون حتی یک روز تأخیر به تعهدات خود عمل کرده‌ایم.»
برآورد هزینه خدمات به شکل واقعی از مطالبات پزشکان خانواده است و به‌رغم آنکه در دو استان فارس و مازندران سال‌هاست که پزشکی خانواده در حال اجرا است اما پزشکان از نحوه و میزان پرداخت انتقاد و گلایه دارند. علی سالاریان، معاون فنی و نظارت سازمان نظام پزشکی با تأکید بر اینکه برای اجرای برنامه پزشک خانواده باید هزینه خدمات به شکل واقعی برآورد شود، بیان می‌کند: «نحوه و میزان پرداخت با واقعیت‌های اقتصادی همخوانی ندارد.» بنابراین تمایل پزشکان تازه فارغ‌التحصیل به متخصص شدن نشان‌دهنده اجرای نادرست برنامه پزشک خانواده و نبود مشوق کافی برای اشتغال پزشکان عمومی در این برنامه است. ابراهیم نوری گوشکی؛ متخصص پزشکی خانواده دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی تأکید می‌کند که در اجرای برنامه پزشک خانواده، نبود منابع مالی پایدار متناسب با رشد نرخ تورم، عدم تعهد سازمان‌های بیمه‌گر، پایین بودن سرانه هر نفر جمعیت در برنامه پزشک خانواده روستایی به‌ویژه در مناطق محروم و دورافتاده و تعویق پرداخت‌ها منجر به نارضایتی پزشکان خانواده شده و انگیزه آنان برای اشتغال در این برنامه را از بین برده است. این پزشک خانواده، ارتقاء امنیت شغلی را مهم دانسته و بیان می‌کند: «بسیاری از پزشکان خانواده به‌صورت قراردادی کار می‌کنند درحالی‌که باید امنیت شغلی آن‌ها تأمین شود و به‌صورت ثابت به‌کارگیری شوند و سرانه هر نفر بیمه‌شده ابتدای هرسال باید تعیین شود و شورای عالی بیمه سلامت مبلغ آن را تصویب کند نه اینکه از اواسط سال تازه به فکر پزشک خانواده بیفتیم.»بنابراین علاوه برعدم تأمین و تخصیص کافی منابع مالی پایدار، چالش‌های ناشی از ساختار حاکم بر نظام سلامت و نظام ارجاع و تضاد منافع؛ اجرای کامل پزشک خانواده را به تعویق انداخته و نمی‌توان هریک از این موانع را یک‌شبه برطرف کرد و تا این کاستی‌ها برطرف نشود، خروجی طرح رضایت‌بخش نخواهد بود. /رسالت
