بیمه‌شدگان سازمان تامین اجتماعی در چهارمحال و بختیاری از پایین بودن سقف ماهانه بیمه تامین اجتماعی با مراکز طرف قرارداد گلایه‌مند هستند و معتقدند وقتی سهم بیمه خود را به‌طور کامل و بدون تاخیر پرداخت می‌کنند باید بتوانند در هر زمانی از خدمات درمانی بهره‌مند شوند.

سازمان تامین اجتماعی به‌منظور کنترل هزینه‌های درمانی بیمه‌شدگان با مراکز طرف قرارداد درمانی، ماهانه سقفی را برای ارائه خدمات درمانی به بیمه‌شدگان تعیین می‌کند و در صورت اتمام این سقف هیچ‌گونه خدماتی به بیمه شده پرداخت نمی‌شود.

پایین بودن سقف بیمه تامین اجتماعی با مراکز طرف قرارداد درمانی مشکلاتی را برای بیمه‌شدگان ایجاد کرده و باعث گلایه‌مندی آن‌ها شده است، بر آن شدیم تا این مسئله را از مسئول مربوطه پیگیری کنیم که سقف بیمه بر چه اساسی تعیین می‌شود و آیا امکان افزایش آن وجود دارد.

امیری- یکی بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی با گلایه از پایین بودن سقف بیمه تامین اجتماعی با مراکز درمانی طرف قرارداد، اظهار کرد: بنده برای گرفتن عکس دندان به یکی از مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه تامین اجتماعی مراجعه کردم که اعلام شد سقف بیمه تامین اجتماعی پر شده و باید هزینه را آزاد پرداخت کنید.

این بیمه شده ادامه داد: سهم بیمه کارکنان دولت و ارگان‌ها در موعد مقرر پرداخت می‌شود و اگر حق بیمه با تاخیر پرداخت شود، این ارگان و یا سازمان مشمول جریمه سنگین می‌شود، پس چرا بیمه شده نمی‌تواند در هر زمانی از خدمات بیمه مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند.

وی بیان کرد: معمولا مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه سازمان تامین اجتماعی از اواسط ماه به بهانه پُر شدن سقف بیمه هیچ خدماتی به بیمه شده پرداخت نمی‌کنند.

سعیدی– یکی دیگر از بیمه‌شدگان سازمان تامین اجتماعی در خصوص ارائه خدمات درمانی این سازمان به بیمه‌شدگان، گفت: بنده از ابتدای سال از هیچ‌گونه خدمات درمانی سازمان استفاده نکرده‌ام، اما اکنون که به پزشک طرف قرارداد سازمان مراجعه کردم، گفتند که سقف بیمه تمام شده و باید هزینه را آزاد پرداخت کنید.

وی خاطرنشان کرد: با این رویه سازمان تامین اجتماعی، اگر فرد در روزهایی ابتدایی ماه بیمار شود، می‌تواند از بیمه استفاده کند و در غیر اینصورت باید هزینه درمان را به‌صورت آزاد پرداخت کند، آیا این کار قانونی است.

سقف بیمه مراکز درمانی طرف قرارداد در قالب موازین ماهانه در صورت نیاز تغییر پیدا می‌کند

ایرج محمدی- معاون خرید راهبردی مدیریت درمان چهارمحال و بختیاری با اشاره به نحوه تعیین سقف ارائه خدمات درمانی به بیمه‌شدگان تامین اجتماعی با مراکز طرف قرارداد، اظهار کرد: بر مبنای سیاست‌های کلی خرید راهبردی خدمات درمانی برای بیمه‌شدگان این سازمان و همچنین در راستای حفاظت، صیانت و مدیریت منابع محدود سازمان که در واقع متعلق به این قشر است، اساس تامین و خرید خدمات درمانی بر طبق شاخص‌هایی مشخص می‌شود.

وی افزود: سقف بیمه بر اساس شاخص‌های کشوری، علمی، راهنماهای بالینی، استانداردهای وزارت بهداشت و نظامات دولتی مانند قانون الزام و دسترسی بیمه‌شدگان به مراکز ملکی و دولتی (وابسته به وزارت بهداشت) بار مراجعه بیمه‌شدگان، شاخص‌های کیفی و میزان رعایت قوانین بالا دستی، رعایت استانداردها و موازین نسخه‌نویسی، راهنماهای بالینی و… توسط مراکز ارائه‌دهندگان خدمت، برای بیمه‌شدگان خرید خدمات درمانی صورت می‌پذیرد.

محمدی خاطرنشان کرد: مدیریت درمان تامین اجتماعی به‌صورت ماهیانه با تشکیل کمیته عقد قرارداد، ضمن بررسی درخواست‌های افزایش سقف پذیرش موسسات طرف قرارداد با لحاظ عملکرد این مراکز در قالب موازین ذکر شده اقدام به تجدید نظر در سقف پذیرش می‌کند./ایسنا