وضعیت کمبود پزشک متخصص را می توان به بیماری تشبیه کرد که حالش وخیم است و به درمان نیاز دارد اما وزارت بهداشت از این دردِ مزمن که درمان آن ضرورت تربیت پزشک از طریق افزایش ظرفیت پذیرش است طفره می رود! این مسئله به وضوح؛ شکل گیری بازار انحصاری در ارائه خدمات تخصصی، افزایش هزینه، کاهش کیفیت خدمات و صف طولانی انتظار جهت ویزیت را رقم می زند.
سال‌هاست که زنگ‌خطر کمبود پزشک در برخی رشته‌های مادر همچون بیهوشی، طب‌اورژانس، جراحی‌عمومی، داخلی، اطفال، عفونی، جراحی‌قلب، جراحی اطفال، فوق‌تخصص کلیه، خون، سرطان و… به‌صدا درآمده است. به این فهرست بلندبالا باید جراحی زنان و زایمان را هم افزود و به ازای هر ۷۰۰۰ زن در کشورمان فقط یک پزشک متخصص زنان وجود دارد، به همین علت رئیس سازمان نظام پزشکی کشور می‌گوید: «۱۷درصد مرگ و میر مادران به سبب دسترسی نداشتن به پزشک متخصص روی می‌دهد.»
هرچند برخی از کارشناسان نظام سلامت، نه کمبودی در این زمینه احساس می کنند و نه توزیع پزشک را ناعادلانه می دانند، اما آمارهای رسمی، دشواری دسترسی به پزشک به ویژه در مناطق محروم و دور افتاده را به خوبی منعکس می کند. سفر به شهرهای بزرگ و انتظار در صف طویل مطب پزشکان متخصص با هزینه‌های گزاف درمان را نمی توان انکار کرد. سوای تهران که با ۱۱درصد جمعیت کشور، حدود ۴۵ درصد پزشکان متخصص در آن حضور دارند، در بیش از ۵۰ درصد مناطق کشور، سرانه پزشک کمتر از ۳۸ پزشک به ازای هر ۱۰۰هزار نفر است. البته در این زمینه اعداد و ارقام متفاوتی ارائه شده، با این حال در یک شمای کلی، درباره اصل کمبود پزشک اتفاق نظر وجود دارد. براساس گزارش کمیسیون اصل ۹۰ مجلس، سرانه پزشک عمومی در حال حاضر ۱۳۰ پزشک به ازای ۱۰۰ هزار نفر است (۱۳ پزشک به ازای هر ۱۰هزار نفر) و این رقم در کشورهای پیشرفته چیزی در حدود ۳۰۰ تا ۵۰۰ پزشک است. وضعیت سرانه پزشک متخصص هم بغرنج است و شامل ۶۲ پزشک به ازای هر ۱۰۰هزار نفر است، درحالی که این آمار برای کشورهای اروپایی حدود ۲۵۰ تا ۳۵۰ پزشک و برای کشورهای منطقه، ۱۴۳ پزشک به ازای هر ۱۰۰هزار نفر است.
نبود جراح در رشته‌های بسیار ضروری!
ایرج خسرونیا، رئیس جامعه پزشکان متخصص داخلی ایران از این مسئله به شدت اظهار نگرانی کرده و به خبرآنلاین می‌گوید: «آنچه اهمیت دارد تعداد پزشکان متخصص و فوق تخصصی است که تعداد آنها در ایران روند کاهشی دارد، مانند جراح قلب، مغز، جراح‌های پیوند؛ که اگر این روند ادامه داشته باشد، مجبوریم یا پزشک وارد کنیم یا مانند سابق بیماران را برای درمان به اروپا و آمریکا بفرستیم.» پیش تر محمد رئیس‌زاده، رئیس سازمان نظام پزشکی نسبت به این مسئله هشدار داده است که «در رشته‌های بسیار ضروری جراح نداریم و با شرایط موجود ناچار می‌شویم با عقبگرد ۴۰ساله از هند، پاکستان و فیلیپین پزشک وارد کنیم.» وقتی چندین سال قبل، نایب‌رئیس انجمن جراحان قلب ایران اعلام کرد فقط۲۴۰متخصص جراحی قلب در کشور داریم، کمتر کسی عمق فاجعه را درک می کرد، حالاهم که محمد رئیس‌زاده می گوید، در آینده نیازمند کمک‌گرفتن از نیروهای تخصصی پزشکی از سایر کشورها خواهیم بود، بازهم کمتر کسی به این موضوع توجه دارد که در برخی رشته ها همچون جراحی مغز و اعصاب، زنان و زایمان، جراحی عمومی، ارتوپدی، بیهوشی، گوش، حلق‌وبینی و چشم کمبود متخصص بسیار جدی است و باید به سه‌برابر تعداد موجود برسد تا به کف استانداردهای جهانی برسیم.
وقوع بحران در دهه آینده
در چنین شرایطی، اظهارات و عملکرد ضد و نقیض مدیران وزارت بهداشت، عجیب است. آذرماه ۱۴۰۰ رئیس جمهور در یک مصاحبه تلویزیونی ضمن اشاره به کمبود پزشک متخصص در کشور، از پیگیری این مسئله در شورای عالی انقلاب فرهنگی خبر داد و گفت: «در اولین جلسات شورای عالی، بحث کمبود متخصص مطرح شد. ما هم در همان زمان تصمیم گرفتیم که کارگروهی تشکیل شود و زمینه را برای جذب دانشجویان مستعدی که خواهان تحصیل در دوره تخصص پزشکی هستند، فراهم کند.» پس از آن شورای عالی انقلاب فرهنگی به ریاست ابراهیم رئیسی، تشکیل جلسه داد و طرح «ماده واحده افزایش ظرفیت پزشکی» را تصویب و ابلاغ کرد. بر اساس تبصره۲ این مصوبه، وزارت بهداشت مکلف شد که «طرح افزایش ظرفیت در رشته‌های تخصصی پزشکی را به همراه طرح پیشنهادی خود برای تشویق داوطلبان و افزایش ظرفیت پذیرش تخصص پزشکی حداکثر طی دو ماه پس از ابلاغ این طرح، به شورای‌عالی ارائه دهد» که این مسئله هنوز رخ نداده است.
فروردین ماه امسال نیز وزیر بهداشت گفت: «ظرفیت رشته‌های تخصص پزشکی ۲۵ درصد افزایش خواهد یافت.» اما با انتشار دفترچه آزمون تخصصی در تیرماه و ارائه آمار از سوی ابوالفضل باقری‌فرد، معاون آموزشی وزارت بهداشت مشخص شد فقط ۷ درصد ظرفیت رشته‌های تخصص پزشکی افزایش یافته است!
به همین علت پیشنهاد مهدیار این است که یک فرد غیرپزشک و غیرذی‌نفع، در امور سیاست‌گذاری حوزه سلامت تصمیم‌گیر باشد: «برای حل مشکلات باید تعارض منافع در وزارت بهداشت را کنترل کرد. به عنوان مثال در ستاد وزارت بهداشت و دانشگاه‌های علوم پزشکی، اغلب افرادی صاحب مقام هستند که بیشترین نفع را می‌برند؛ بنابراین برای حل این مشکل باید کسانی وارد حیطه سیاست‌گذاری و مدیریت سلامت شوند که خودشان از کمترین منافع در این حوزه برخوردارند. در بسیاری از کشورها مدیریت سلامت بر عهده کارشناسان و اقتصاددان‌ها است و مدیریت سلامت به یک مقوله اجتماعی تبدیل شده و صرفا یک مقوله درمانی نیست که پزشک متخصص از هر رشته‌ای توانایی مدیریت آن را داشته باشد و من در کشوری غیر از ایران و یا دو سه کشور رده پایین‌تر از ایران ندیده‌ام که وزارت بهداشت بر عهده پزشکان متخصص باشد و اگر هم هست، بر عهده پزشکی است که به طور تخصصی وارد حیطه مدیریت و سیاست‌گذاری سلامت شده و از طریق درمان کسب معاش ندارد. باید این قانون نانوشته که وزیر بهداشت یا معاونان آن حتما پزشک باشند، شکسته شود. به طور کلی، اگر مسئله تعارض منافع حل شود و کسانی که در حیطه مدیریت و سیاست‌گذاری سلامت تخصص دارند، فعال شوند؛ می‌توانند در حل این مشکلات بسیار کمک کننده باشند.»
عدم علاقه‌مندی برای تحصیل در رشته‌های فوق تخصص
برخی بهانه‌هایی برای ادامه وضع موجود در حوزه درمان دارند و می‌گویند به جای افزایش ظرفیت پزشکی باید برای آنهایی که درخواست مهاجرت دارند و بیکارند، چاره اندیشی کرد. در همین ارتباط ایرج خسرونیا، رئیس جامعه پزشکان متخصص داخلی ایران بیان می کند: «علاقه‌مندی برای تحصیل در رشته‌های فوق تخصص وجود ندارد، حدود ۲۵ هزار پزشک پروانه پزشکی خود را نگرفتند، یعنی یا شغل دیگری دارند، یا از کشور خارج شده‌اند یا فوت کرده‌اند، این نشان می‌دهد علاقه‌ای برای کار کردن در پزشکی وجود ندارد، آن هم برای این‌که درآمدشان خوب نیست و آینده خوبی را متصور نمی‌شوند. با این تعرفه‌هایی که به‌اندازه دو کیلو پیاز و سه کیلو سیب‌زمینی نیست نمی‌شود طبابت کرد، کسانی‌که تعیین تعرفه می‌کنند حقوق‌های خودشان را سه چهار برابر می‌کنند، اما به تعرفه پزشک که می‌رسند خسیس می‌شوند و این باعث شده که تعداد زیادی از پزشکان مهاجرت کنند.»
با این حال برخی از صاحب نظران وضعیت پزشکان را به نسبت سایر اقشار جامعه مطلوب توصیف کرده و بر این باورند که عدم علاقه‌مندی واقعی به رشته پزشکی و تصورات غیرواقعی درباره این حرفه موجب می شود، تا برخی پزشکان طبابت را کنار بگذارند. پزشکان عمومی زیادی در ایران هستند که طبابت نمی‌کنند؛ از مدیریت مراکز ترک اعتیاد، فعالیت در کلینیک‌های زیبایی، تدریس خصوصی یا تدریس در مؤسسات کنکور تا مشاغل کاملا غیرمرتبط مثل خرید و فروش خودرو، بسازوبفروشی ملک و حتی تجارت در فضای مجازی و ارز دیجیتال… این‌ها عناوین شغل‌هایی است که بسیاری از فارغ‌التحصیلان پزشکی آن را به طبابت ترجیح داده‌اند. مهم‌ترین دلیلش هم درآمد بیشتر است. طبیعتا هنگامی که یک پزشک مطابق با تصورات ایده آل خود درآمد کسب نکند به سراغ انتخاب‌های بعدی می‌رود، یا مهاجرت کرده، یا وارد شاخه زیبایی می‌شود و یا شغل دیگری را انتخاب می‌کند.
آنطور که صالحی نجف‌آبادی، دبیر شورای هماهنگی نظام پزشکی استان اصفهان می‌گوید: «پزشکان درمقابل سرمایه‌گذاری و زحمتی که می‌کشند درآمد چندانی ندارند، آنها به اندازه تمام سال‌هایی که زمان گذاشتند تا مهارت به‌دست بیاورند درآمد خوبی به‌دست نمی‌آورند، یک پزشک عمومی ۹ سال، پزشک متخصص ۱۵ سال و پزشک فوق تخصص ۱۹ سال زمان و عمر می‌گذارد ولی بعد از این سال‌ها در موارد معدودی درآمد خوبی دارند، تقریبا درآمد ماهانه ۸۵ درصد پزشکان حدود ۲۰ میلیون تومان است، لذا با تمام زحمات و سال‌ها آموزشی که پزشکان می‌گذرانند طبابت کردن در ایران به‌صرفه نیست.» اما این مسئله فقط مختص پزشکان نیست. اکنون شرایط اقتصادی به‌گونه‌ای است که شاید خیلی از متخصصان دیگر حوزه‌ها هم به‌خاطر رسیدن به درآمد بیشتر قید زحمت‌هایی که در دانشگاه کشیده‌اند را بزنند. ضمن آنکه وضعیت پزشکان به نسبت دیگر مشاغل بهتر است، حتی برخی از آنها با نادیده گرفتن تعرفه مصوب، حق و حقوق دلخواهشان را از بیماران دریافت می‌کنند!
البته تردیدی نیست که توجه به نیازهای دانشجویان پزشکی، ایجاد تحول در آموزش پزشکی و به‌روزرسانی برنامه‌های درسی، امیدآفرینی و بهبود شرایط اقتصادی به‌ویژه حمایت مالی از پزشکانی که در مناطق محروم خدمت می‌کنند، باید از ضرورت‌های نظام سیاست‌گذاری باشد. نتایج برخی پژوهش ها نشان می دهد که عوامل بیرونی و درونی حاکم بر محیط آموزش پزشکی، تقویت‌کننده کاهش تمایل برای ورود به دوره دستیاری تخصصی هستند. مهم‌ترین عامل بیرونی، چالش‌های ساختاری شامل مشکلات اقتصادی و نابرابری‌های اجتماعی در برنامه آموزش پزشکی است و متأسفانه در نظام آموزش پزشکی، تشویق دانشجویان برای مهاجرت به خارج از کشور نیز دیده می‌شود. ناامید شدن دانشجو برای ماندگاری در داخل کشور و تشویق او برای اخذ پذیرش از دانشگاه‌های خارج از کشور توسط برخی استادان، از دیگر ویژگی‌های منفی در فرهنگ آموزش پزشکی است. در کنار این موارد، برخی معتقدند کشور فاقد زیرساخت‌های مناسب و کیفیت آموزش است و به این دلیل تأکید می کنند که باید از افزایش ظرفیت خودداری کرد.
این دلایل از نظر میثم مهدیار، منطقی نیستند: «مافیایی درون نظام پزشکی، از کارشکنی در پذیرش دانشجوی بیشتر در دانشکده‌های پزشکی دریغ می‌کند. در هر صورت باید این ظرفیت را ایجاد کنیم که اگر مشکل زیر ساخت داریم؛ حل بشود یا زیر ساخت آموزشی را توسعه دهیم، ولی در حال حاضر برخی بیمارستان‌هایی که امکان آموزشی شدن دارند متأسفانه به دلایلی واهی آموزشی نمی‌شوند.»
این پژوهشگر اجتماعی با رد بهانه‌هایی که مانع از افزایش ظرفیت پزشکی می‌شود، تأکید می کند: «در بحث مهاجرت پزشکان و بیکاری پزشکان که بعضا به عنوان بهانه برای جلوگیری از افزایش ظرفیت بیان می‌شود این نکته وجود دارد که ارقام بیکاری بیان شده برای پزشکان متخصص نیست و نرخ بیکاری پزشکان برای پزشکان عمومی است که اجازه ورود به تخصص را ندارند و شکاف درآمدی بین عمومی ها و متخصصین، پزشکان عمومی را به مهاجرت تشویق می‌کند. بهترین کار این است که با توجه به کمبود پزشک متخصص که با آن مواجه هستیم، ظرفیت‌ها و زیرساخت‌ها را افزایش دهیم تا پزشکان بیشتری تربیت کنیم.»
ابهامات برای رفع کمبود پزشک در برنامه هفتم
اما همچنان برای تقویت و توسعه زیرساخت‌ها هدف‌گذاری نشده و حتی برنامه هفتم توسعه نیز راه‌گشای مشکل کمبود پزشک متخصص در کشور نیست. آنطور که رسانه ها گزارش
داده اند، «در بند «ج ماده ۶۹» بخش سلامت برنامه هفتم که توسط سازمان برنامه و بودجه در اردیبهشت‌ماه رونمایی شد، وزارت بهداشت مکلف شد سالانه حداقل ۲۵ درصد ظرفیت پذیرش دندان‌پزشکی و پزشکی تخصصی را افزایش دهد. با وجود این، در نسخه‌ای که این سازمان به مجلس ارائه داد، در روندی نامعلوم ماده فوق را تغییر داده است. در نسخه ارائه شده به مجلس علاوه بر حذف واژه دندان‌پزشکی، تعیین میزان ظرفیت پذیرش پزشکی تخصصی نیز دچار ابهام جدی شده است. در این تغییر مبهم، عبارت «به میزان حداقل ۲۵ درصد» حذف و عبارت «به نحوی برنامه‌ریزی کند که تا پایان برنامه نسبت دستیاران تخصصی و متخصصین بالینی به پزشکان عمومی حداقل به یک برسد»، جایگزین شده است.
این موضوع، واکنش نمایندگان مجلس را در پی داشته است، ازجمله محمدحسن آصفری نماینده مردم اراک که در صحن علنی مطرح کرده است: «در برنامه هفتم توسعه برای جبران این کمبود، اقدامی اساسی مشاهده نمی‌شود. بسیاری از شهر‌ها و مناطق محروم و مرکز شهرستان‌ها با کمترین تعداد پزشک متخصص مواجه هستند و باید وزارت بهداشت اقدامی در این حوزه انجام دهد. لازم است در بخش سلامت برنامه هفتم عبارت افزایش
۲۵درصدی جذب نیروی متخصص به صراحت ذکر شود تا دولت و دستگاه‌های اجرایی مکلف به تأمین تعداد مورد نیاز پزشک متخصص شوند تا این کمبود مشکل‌آفرین به ویژه در مناطق محروم مرتفع شود.»/رسالت
